Πρώτο ραντεβού

Πρώτη επίσκεψη

Συμπληρώστε και στείλτε μας με email ή τυπώστε και φέρτε μαζί σας στο πρώτο ραντεβού, τη φόρμα του ιατρικού & οδοντιατρικού σας ιστορικού.

Στο πρώτο ραντεβού, μέσα από λεπτομερή συζήτηση μαζί σας, θα ενημερωθούμε και θα κατανοήσουμε τί δεν σας ικανοποιεί στο χαμόγελό σας, ποιές είναι οι ανησυχίες σας και ποιές οι προσδοκίες σας.

Στη συνέχεια, μετά την κλινική και ακτινογραφική εξέταση, θα διαμορφώσουμε το σχέδιο θεραπείας λαμβάνοντας πάντα υπ’οψιν τις επιθυμίες, τις ανάγκες και τους περιορισμούς σας.

Τέλος, θα πάρουμε αρχικά αποτυπώματα για να κατασκευάσουμε «διαγνωστικά εκμαγεία», στα οποία θα σχεδιάσουμε το νέο σας χαμόγελο.

    Πρώτο ραντεβού

    *Ονοματεπώνυμο:

    Ημερομηνία γέννησης:

    Ηλικία:

    Επάγγελμα:

    Διεύθυνση (οδός, αριθμός, ΤΚ, πόλη):

    Τηλέφωνο οικίας:

    Τηλέφωνο εργασίας:

    *Κινητό:

    e-mail:

    Ιατρικό Ιστορικό

    Σε περίπτωση που αντιμετωπίζετε ή αντιμετωπίσατε στο παρελθόν μια ή περισσότερες από τις παρακάτω καταστάσεις, σημειώστε με Χ το αντίστοιχο τετράγωνο. Οι απαντήσεις σας είναι απολύτως εμπιστευτικές.

    Συμπληρωματικά, παρακαλούμε απαντήστε στα εξής:

    Παρατηρήσατε πρόσφατα απότομη απώλεια βάρους;

    ΝαιΌχι

    Έχετε νοσηλευτεί στο νοσοκομείο τον τελευταίο χρόνο;

    ΝαιΌχι

    Έχετε υποβληθεί σε χειρουργικές επεμβάσεις;

    ΝαιΌχι

    Αν ναι σε ποιες;

    Είστε αλλεργικός;

    ΝαιΌχι

    Αν ναι σε τι;

    Ακολουθείτε κάποια φαρμακευτική αγωγή;

    ΝαιΌχι

    Αν ναι, τι φάρμακα λαμβάνετε και για ποιο λόγο;

    Σκεύασμα:

    Δοσολογία:

    Αιτία:

    Σκεύασμα:

    Δοσολογία:

    Αιτία:

    Σκεύασμα:

    Δοσολογία:

    Αιτία:

    Άλλο

    Στοιχεία θεράποντος ιατρού:

    Κατά την άποψή σας, υπάρχει κάποια συμπληρωματική πληροφορία, η οποία πιστεύετε ότι θα έπρεπε να γνωρίζει ο οδοντίατρός σας σχετικά με το ιστορικό σας;

    Οδοντιατρικό Ιστορικό

    Αιτία προσέλευσης:

    Παραπέμπων οδοντίατρος:

    Συχνότητα επίσκεψης στον οδοντίατρο:
    Σε τακτά χρονικά διαστήματα (επανεξετάσεις ανά 3 / 6 / 12 μήνες)Σε μη τακτά χρονικά διαστήματαΜόνο σε περίπτωση ανάγκηςΠοτέ

    Ημερομηνία τελευταίας οδοντιατρικής εξέτασης:

    Παρουσιάσατε ποτέ παρενέργειες κατά τη διάρκεια ή μετά από κάποια οδοντιατρική πράξη;

    ΝαιΌχι

    Αν ναι, διευκρινίστε

    Μέσα στοματικής υγιεινής που χρησιμοποιείτε:
    ΟδοντόβουρτσαΟδοντικό νήμα – μεσοδόντια βουρτσάκιαΣτοματικό διάλυμα

    Σας προβληματίζει κάτι που να αφορά στην αισθητική των δοντιών σας;

    ΝαιΌχι

    Αν ναι, παρακαλούμε συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο που ακολουθεί.

    Ερωτηματολόγιο

    Οι παρακάτω ερωτήσεις έχουν σκοπό να μας βοηθήσουν να συζητήσουμε τους προβληματισμούς σας σχετικά με την αισθητική των δοντιών σας και να προσδιορίσουμε μαζί τις ανάγκες σας, προκειμένου να βελτιώσουμε το χαμόγελό σας.

    Είστε ικανοποιημένος/η με το χαμόγελό σας;

    ΝαιΌχι

    Εάν όχι, αυτό οφείλεται στο ότι:

    Είστε ικανοποιημένος/η με την εμφάνιση των ούλων σας;

    ΝαιΌχι

    Εάν όχι, αυτό οφείλεται στο ότι:

    Σας αρέσει το σχήμα των δοντιών σας;

    ΝαιΌχι

    Εάν όχι, πιστεύετε ότι τα δόντια σας είναι πολύ:

    Έχετε κενά που να σας προβληματίζουν ανάμεσα στα δόντια σας;

    ΝαιΌχι

    Παρατηρείτε συνωστισμό στα πρόσθια δόντια σας;

    ΝαιΌχι

    Έχουν τα πρόσθια δόντια σας κάποιες αποκαταστάσεις (σφραγίσματα, στεφάνες κ.λπ.) οι οποίες αισθητικά δεν σας ικανοποιούν;

    ΝαιΌχι

    Σε ένα πλατύ χαμόγελο, συνήθως φαίνονται και κάποια από τα οπίσθια δόντια. Υπάρχουν αποκαταστάσεις στα οπίσθια δόντια σας, οι οποίες σας ενοχλούν αισθητικά όταν χαμογελάτε;

    ΝαιΌχι

    Θα θέλατε να αντικαταστήσετε κάποια «μαύρα» σφραγίσματά σας;

    ΝαιΌχι

    Έχουν τα δόντια σας λευκές ή σκούρες κηλίδες;

    ΝαιΌχι

    Είναι κάποιο από τα πρόσθια δόντια σας πιο σκούρο από τα άλλα;

    ΝαιΌχι

    Θα θέλατε τα δόντια σας να ήταν πιο λευκά;

    ΝαιΌχι

    Εάν μπορούσατε να αλλάξετε το χαμόγελό σας, τι θα ήταν αυτό που θα θέλατε πιο πολύ να αλλάξετε;